病院情報の更新

病院名
施設（ユニット）名
貴病院は日本専門医機構認定のいずれに該当しますか？
https://www.jsicm.org/certification/pdf/Subsp-Specialist-institution.pdf
*必須*
貴施設（ユニット）の学会専門医研修施設認定番号があれば記載ください。
https://www.jsicm.org/institution/
郵便番号（半角数字・ハイフン不要）
*必須*
都道府県
*必須*
住所
*必須*

 

貴施設の代表者名 （専門医研修施設責任者、ICU部長など）
「施設代表者」、「JIPAD連絡代表者」、「JIPAD担当者1」は同一人物でも登録可能です。（医師限定）
氏名
*必須*
氏名フリガナ
*必須*
連絡先メールアドレス
*必須*

 

JIPAD連絡代表者 （JIPADの入力に責任をもつ医師名）
氏名
*必須*
氏名フリガナ
*必須*
連絡先メールアドレス
*必須*
JIPAD申し込みに関して連絡可能な電話番号（半角数字・ハイフン不要）
*必須*

 

JIPAD担当者１
氏名
*必須*
氏名フリガナ
*必須*
連絡先メールアドレス
*必須*

 

JIPAD担当者２
職種
*必須*
 
氏名
*必須*
氏名フリガナ
*必須*
連絡先メールアドレス
*必須*

 

JIPAD担当者３
職種
*必須*
 
氏名
*必須*
氏名フリガナ
*必須*
連絡先メールアドレス
*必須*

 

東京大学倫理審査委員会に届けている貴施設の研究責任者は下記の方となります。
ご確認いただき、変更等がある場合は事務局までご連絡いただければ幸いです。
研究責任者

 

その他追加連絡先

 

電子カルテのメーカー名と製品名 *必須*
 

 

ICUで使用しているモニターのメーカー名 *必須*
 

 

ICUにおける重症系システムのメーカー名と製品名 *必須*
 

 

JIPADデータの取得方法についてお答えください *必須*
 

 

症例登録の方法について、その体制（予定）をお答えください *必須*
 

 

登録方法についてお答えてください（予定も含めます） *必須*
 
詳細は下記を参照ください。
https://notepm.jp/sharing/9ab33214-7de2-4ec9-9e12-0ddc7784a425

 

情報の更新に失敗しました。情報を確認し、再度実行して下さい。

 

以下の情報でJIPADへの病院情報を更新します、ご確認ください。
 
病院名： 
施設（ユニット）名： 
貴病院は日本専門医機構認定のいずれに該当しますか？： 
専門医研修施設の認定番号： 
 
郵便番号： 
都道府県： 
住所：
 
 
貴施設の代表者氏名： 
貴施設の代表者氏名フリガナ： 
貴施設の代表者メールアドレス： 
 
JIPAD連絡代表者氏名： 
JIPAD連絡代表者氏名フリガナ： 
JIPAD連絡代表者連絡先メールアドレス： 
JIPAD連絡代表者JIPAD申し込みに関して連絡可能な電話番号： 
 
JIPAD担当者１氏名： 
JIPAD担当者１氏名フリガナ： 
JIPAD担当者１連絡先メールアドレス： 
 
JIPAD担当者２職種： 
JIPAD担当者２氏名： 
JIPAD担当者２氏名フリガナ： 
JIPAD担当者２連絡先メールアドレス： 
 
JIPAD担当者３職種： 
JIPAD担当者３氏名： 
JIPAD担当者３氏名フリガナ： 
JIPAD担当者３連絡先メールアドレス： 
 
その他連絡先：
 
 
電子カルテのメーカー名と： 
ICUで使用しているモニターのメーカー名： 
ICUにおける重症系システムのメーカー名と製品名： 
JIPADデータの取得方法についてお答えください。： 
症例登録の方法について、その体制（予定）を入力下さい： 
登録方法についてお答えてください（予定も含めます）： 
 
継続しますか？

 

 

JIPAD 病院情報の更新を完了しました。

 

 

 

JIPAD へログインして下さい。

 

 

 

病院情報をロードしています、少々お待ちください。