事務局より退会確認の連絡をしますので、対応していただける連絡先を入力してください。

 

JIPAD退会申込の連絡先 （JIPADの入力に責任をもつ医師名）
	氏名
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	氏名フリガナ
		*必須*
	連絡先メールアドレス
		*必須*
	JIPAD退会申し込みに関して連絡可能な電話番号（半角数字・ハイフン不要）
		*必須*

 

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JIPAD退会申込の連絡先氏名：

JIPAD退会申込の連絡先氏名フリガナ：

JIPAD退会申込の連絡先メールアドレス：

JIPAD退会申込に関して連絡可能な電話番号：

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